| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ Державної інспекції ядерного регулювання від__________№_____ |
Форма реєстраційної картки
радіонуклідного джерела іонізуючого випромінювання
| 1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________ (число, місяць, рік) | 2. Державний обліковий номер ДІВ у Регістрі [ 1 ] - [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (заповнюється реєстратором) М.П. | ||
| 3. Повне найменування суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі - власника ДІВ) ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ | |||
| 4. Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи _______________________________________________________________________________ | |||
| 5. Код сфери (галузі) застосування ДІВ ________________________________ (згідно з додатком) | 6. Код ДІВ за призначенням ______________________________________ (згідно з додатком ) | ||
| 7. Тип (модель) ДІВ ____________________ | 8. Категорія ДІВ[1]________________________ | ||
| 9. Радіонуклід(и): _______________________________ | 10. Паспортна активність радіонукліду на дату виготовлення, МБк ____________________________________ | ||
| 11. Заводський номер ДІВ: _______________________________________ | 12. Номер паспорту (сертифікату) на ДІВ ___________________________________ | ||
| 13. Повне найменування виробника ДІВ ____________________________________ | 14. Дата виготовлення ДІВ ______________________________________ (число, місяць, рік) | ||
| 15. Кількість ДІВ у комплекті__________ | 16. Тип блоку ДІВ _________________ | 17. Номер блоку ДІВ_____________________ | |
| 18. Термін служби ДІВ _з ______________по____________________ | 19. Подовжений термін експлуатації ДІВ _з ______________по____________________ | ||
| 20. Найменування організації, що виконала роботи з перевірки герметичності ДІВ та реквізити додатку до паспорту ДІВ _________________________________________ | |||
| 21. Найменування постачальника ДІВ ___________________________________________________________________________ Країна __________________________________________Адреса_________________________ Телефон __________________________________Телефакс _____________________________ | |||
| 22. Дата отримання ДІВ __________________________________________________________ (число, місяць, рік) | |||
| 23. Етап життєвого циклу ДІВ (підкреслити необхідне): зберігається; експлуатується | |||
| 24. Місцезнаходження ДІВ: поштовий індекс _______________________ область __________________________; район_______________________________________ місто___________________; село __________________________________________________ найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | |||
| 25. Повна юридична адреса власника ДІВ: поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | |||
| 26. Інформація про керівника власника ДІВ _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові, телефон, факс, електронна адреса) | |||
| 27. Повне найменування та адреса підрозділу власника, що використовує ДІВ: найменування__________________________________________________________; Ідентифікаційний код __________________________; поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | |||
| 28. Завантаження ДІВ в установку (пристрій, прилад): так ____; ні _____ | |||
| 29. Найменування установки (приладу, пристрою) ______________________________ | 30. Марка (модель) установки (приладу, пристрою) ______________________________ | ||
| 31. Заводський номер установки (приладу, пристрою) ______________________________ | 32. Дата виготовлення установки (приладу, пристрою) ______________________________ | ||
| 33. Найменування виробника установки (приладу, пристрою)______________________ | 34. Обліковий номер установки (приладу, пристрою) у Регістрі______________________ (заповнюється реєстратором) | ||
| 35. Засвідчення реєстраційної картки: _________________ ____________________ ______________________ (посада) підпис) М.П. (ініціали та прізвище) | |||
| 36. Засвідчення спеціалізованого підприємства по поводженню з РАВ про прийняття відпрацьованих ДІВ в якості РАВ на зберігання __________________ ____________________ ______________________ (посада) підпис та дата ) М.П. (ініціали та прізвище) | |||
[1] Відповідно до додатку 2 до Технічного регламенту закритих джерел іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 5 грудня 2007 р. № 1382