ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ Державної інспекції ядерного регулювання від__________№_____

1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________

(число, місяць, рік)

2. Державний обліковий номер ДІВ у Регістрі

[ 1 ] - [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

(заповнюється реєстратором)

М.П.

3. Повне найменування суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі - власника ДІВ)

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи

_______________________________________________________________________________

5. Код сфери (галузі) застосування ДІВ ________________________________

(згідно з додатком)

6. Код ДІВ за призначенням ______________________________________

(згідно з додатком )

7. Тип (модель) ДІВ ____________________

8. Категорія ДІВ[1]________________________

9. Радіонуклід(и):

_______________________________

10. Паспортна активність радіонукліду на дату виготовлення, МБк

____________________________________

11. Заводський номер ДІВ:

_______________________________________

12. Номер паспорту (сертифікату) на ДІВ

___________________________________

13. Повне найменування виробника ДІВ

____________________________________

14. Дата виготовлення ДІВ

______________________________________

(число, місяць, рік)

15. Кількість ДІВ у комплекті__________

16. Тип блоку ДІВ

_________________

17. Номер блоку ДІВ_____________________

18. Термін служби ДІВ

_з ______________по____________________

19. Подовжений термін експлуатації ДІВ

_з ______________по____________________

20. Найменування організації, що виконала роботи з перевірки герметичності ДІВ та реквізити додатку до паспорту ДІВ _________________________________________

21. Найменування постачальника ДІВ ___________________________________________________________________________

Країна __________________________________________Адреса_________________________

Телефон __________________________________Телефакс _____________________________

22. Дата отримання ДІВ __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

23. Етап життєвого циклу ДІВ (підкреслити необхідне):

зберігається; експлуатується

24. Місцезнаходження ДІВ: поштовий індекс _______________________

область __________________________; район_______________________________________

місто___________________; село __________________________________________________

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

25. Повна юридична адреса власника ДІВ: поштовий індекс ___________;

область __________________________; район_______________________________________;

місто___________________; село __________________________________________________;

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

26. Інформація про керівника власника ДІВ

_________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові, телефон, факс, електронна адреса)

27. Повне найменування та адреса підрозділу власника, що використовує ДІВ:

найменування__________________________________________________________;

Ідентифікаційний код __________________________; поштовий індекс ___________;

область __________________________; район_______________________________________;

місто___________________; село __________________________________________________;

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

28. Завантаження ДІВ в установку (пристрій, прилад): так ____; ні _____

29. Найменування установки (приладу, пристрою) ______________________________

30. Марка (модель) установки (приладу, пристрою) ______________________________

31. Заводський номер установки (приладу, пристрою) ______________________________

32. Дата виготовлення установки (приладу, пристрою) ______________________________

33. Найменування виробника установки (приладу, пристрою)______________________

34. Обліковий номер установки (приладу, пристрою) у Регістрі______________________

(заповнюється реєстратором)

35. Засвідчення реєстраційної картки:

_________________ ____________________ ______________________

(посада) підпис) М.П. (ініціали та прізвище)

36. Засвідчення спеціалізованого підприємства по поводженню з РАВ про прийняття відпрацьованих ДІВ в якості РАВ на зберігання

__________________ ____________________ ______________________

(посада) підпис та дата ) М.П. (ініціали та прізвище)