| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ Державної інспекції ядерного регулювання України від__________№_____ |
Форма реєстраційної картки генеруючого пристрою
| 1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________ (число, місяць, рік) | 2. Державний обліковий номер генеруючого пристрою у Регістрі [ 8 ] - [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (заповнюється реєстратором) М.П. | |||
| 3. Повне найменування суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі власник генеруючого пристрою) _____________________________________________________________________________ | ||||
| 4. Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи _______________________________________________________________________________ | ||||
| 5. Код сфери (галузі) застосування генеруючого пристрою__________________ (згідно з додатком ) | 6. Код генеруючого пристрою за призначенням________________________ (згідно з додатком ) | |||
| 7. Марка (модель) генеруючого пристрою ______________________________________ | 8. Заводський номер генеруючого пристрою ______________________________________ | |||
| 9. Дата виготовлення генеруючого пристрою _________________________________________ (число, місяць, рік) | ||||
| 10. Інформація про рентгенівську трубку, що входить до складу генеруючого пристрою: тип: _____________________________; заводський номер __________________________. | ||||
| 11. Прискорювальна напруга, _____________________ кВ | 12. Максимальний струм ____________________мА | 13 Номінальна потужність _____________________кВт | ||
| 14. Повне найменування виробника генеруючого пристрою ________________________________________________________________________________ | ||||
| 15. Найменування постачальника генеруючого пристрою ______________________________________________________________________ Країна __________________________________________Адреса________________________________ Телефон __________________________________Телефакс _____________________________ | ||||
| 16. Дата отримання генеруючого пристрою _________________________________________ (число, місяць, рік) | ||||
| 17. Етап життєвого циклу генеруючого пристрою (підкреслити необхідне): зберігається; експлуатується | ||||
| 18. Місцезнаходження генеруючого пристрою: поштовий індекс _______________________ область __________________________; район_______________________________________ місто___________________; село __________________________________________________ найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||||
| 19. Повна юридична адреса власника генеруючого пристрою: поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||||
| 20. Інформація про керівника власника генеруючого пристрою _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові, телефон, факс, електронна адреса) | ||||
| 21. Повне найменування та адреса підрозділу власника, що використовує генеруючий пристрій: найменування__________________________________________________________; Ідентифікаційний код __________________________; поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||||
| 22. Засвідчення реєстраційної картки: _________________ ____________________ ______________________ (посада) підпис) М.П. (ініціали та прізвище керівника власника ДІВ) | ||||
| 23. Інформація про виведення генеруючого пристрою з експлуатації: дата ____________; найменування та реквізити організаційно- розпорядчого документа ____________________. _________________ ____________________ ______________________ (посада) (підпис) М.П. (ініціали та прізвище) | ||||