ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ Державної інспекції ядерного регулювання України

від__________№_____

1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________

(число, місяць, рік)

2. Державний обліковий номер ДІВ у Регістрі

[ 3 ] - [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

(заповнюється реєстратором)

М.П.

3. Повне найменування суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі – власника ДІВ))_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи

_______________________________________________________________________________

5. Код сфери (галузі) застосування ДІВ _________________________________

(згідно з додатком )

6. Код ДІВ за призначенням _______________________________________

(згідно з додатком )

7. Загальна назва набору радіонуклідних зразкових джерел (необхідне підкреслити): набір альфа- джерел; набір бета- джерел;

набір гамма- джерел

8. Назва набору ДІВ: ОСГИ, ОСАИ, СОИСУ, НАБІР 2, НАБІР 2аи, ОИСН, ОСИАИ, СОСГИ –М комплект А, СЩСГИ-М комплект Б, ОСИКЭ (необхідне підкреслити)

Інша назва набору ДІВ__________________

9. Кількість джерел у наборі______________

10. Категорія ДІВ[1]_______________________

11. Радіонуклід(и), що містяться в наборі

_______________________________

12. Сумарна активність набору ДІВ на дату виготовлення, МБк

____________________________________

13. Заводський номер набору ДІВ:_________

14. Номери джерел у наборі_______________

15. Номер паспорту (сертифікату) на ДІВ: ___________________________________________

16. Повне найменування виробника ДІВ

____________________________________

17. Дата виготовлення ДІВ

______________________________________

(число, місяць, рік)

18. Термін служби ДІВ

_з ______________по____________________

19. Подовжений термін експлуатації ДІВ

_з ______________по____________________

20. Найменування організації, що виконала роботи з перевірки герметичності ДІВ та реквізити виданого додатку до паспорту ДІВ _________________________________________

21. Найменування постачальника ДІВ ___________________________________________________________________________

Країна __________________________________________Адреса_________________________

Телефон __________________________________Телефакс _____________________________

22. Дата отримання ДІВ __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

23. Місцезнаходження набору ДІВ: поштовий індекс _______________________

область __________________________; район_______________________________________

місто___________________; село __________________________________________________

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

24. Повна юридична адреса власника ДІВ: поштовий індекс ___________;

область __________________________; район_______________________________________;

місто___________________; село __________________________________________________;

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

25. Інформація про керівника власника ДІВ

_________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові, телефон, факс, електронна адреса)

26. Повне найменування та адреса підрозділу власника, що використовує ДІВ:

найменування__________________________________________________________;

Ідентифікаційний код __________________________; поштовий індекс ___________;

область __________________________; район_______________________________________;

місто___________________; село __________________________________________________;

найменування вулиці ____________________________________________________________

номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________

Телефон ________________________________Телефакс_____________________

27. Засвідчення реєстраційної картки:

_________________ ____________________ ______________________

(посада) ( підпис) М.П. (ініціали та прізвище керівника власника ДІВ )

28. Засвідчення спеціалізованого підприємства по поводженню з РАВ про прийняття відпрацьованих ДІВ в якості РАВ на зберігання:

номери ДІВ з набору______________________________________________________________

__________________ ____________________ ______________________

(посада) (підпис та дата ) М.П. (ініціали та прізвище)