| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ Державної інспекції ядерного регулювання України від__________№_____ |
Форма реєстраційної картки
набору радіонуклідних зразкових джерел
| 1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________ (число, місяць, рік) | 2. Державний обліковий номер ДІВ у Регістрі [ 3 ] - [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (заповнюється реєстратором) М.П. | |
| 3. Повне найменування суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі – власника ДІВ))_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ | ||
| 4. Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи _______________________________________________________________________________ | ||
| 5. Код сфери (галузі) застосування ДІВ _________________________________ (згідно з додатком ) | 6. Код ДІВ за призначенням _______________________________________ (згідно з додатком ) | |
| 7. Загальна назва набору радіонуклідних зразкових джерел (необхідне підкреслити): набір альфа- джерел; набір бета- джерел; набір гамма- джерел | 8. Назва набору ДІВ: ОСГИ, ОСАИ, СОИСУ, НАБІР 2, НАБІР 2аи, ОИСН, ОСИАИ, СОСГИ –М комплект А, СЩСГИ-М комплект Б, ОСИКЭ (необхідне підкреслити) Інша назва набору ДІВ__________________ | |
| 9. Кількість джерел у наборі______________ | 10. Категорія ДІВ[1]_______________________ | |
| 11. Радіонуклід(и), що містяться в наборі _______________________________ | 12. Сумарна активність набору ДІВ на дату виготовлення, МБк ____________________________________ | |
| 13. Заводський номер набору ДІВ:_________ | 14. Номери джерел у наборі_______________ | |
| 15. Номер паспорту (сертифікату) на ДІВ: ___________________________________________ | ||
| 16. Повне найменування виробника ДІВ ____________________________________ | 17. Дата виготовлення ДІВ ______________________________________ (число, місяць, рік) | |
| 18. Термін служби ДІВ _з ______________по____________________ | 19. Подовжений термін експлуатації ДІВ _з ______________по____________________ | |
| 20. Найменування організації, що виконала роботи з перевірки герметичності ДІВ та реквізити виданого додатку до паспорту ДІВ _________________________________________ | ||
| 21. Найменування постачальника ДІВ ___________________________________________________________________________ Країна __________________________________________Адреса_________________________ Телефон __________________________________Телефакс _____________________________ | ||
| 22. Дата отримання ДІВ __________________________________________________________ (число, місяць, рік) | ||
| 23. Місцезнаходження набору ДІВ: поштовий індекс _______________________ область __________________________; район_______________________________________ місто___________________; село __________________________________________________ найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||
| 24. Повна юридична адреса власника ДІВ: поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||
| 25. Інформація про керівника власника ДІВ _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові, телефон, факс, електронна адреса) | ||
| 26. Повне найменування та адреса підрозділу власника, що використовує ДІВ: найменування__________________________________________________________; Ідентифікаційний код __________________________; поштовий індекс ___________; область __________________________; район_______________________________________; місто___________________; село __________________________________________________; найменування вулиці ____________________________________________________________ номер будинку __________; номер корпусу____________; номер приміщення __________ Телефон ________________________________Телефакс_____________________ | ||
| 27. Засвідчення реєстраційної картки: _________________ ____________________ ______________________ (посада) ( підпис) М.П. (ініціали та прізвище керівника власника ДІВ ) | ||
| 28. Засвідчення спеціалізованого підприємства по поводженню з РАВ про прийняття відпрацьованих ДІВ в якості РАВ на зберігання: номери ДІВ з набору______________________________________________________________ __________________ ____________________ ______________________ (посада) (підпис та дата ) М.П. (ініціали та прізвище) | ||
[1] Відповідно до додатку 2 до Технічного регламенту закритих джерел іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 5 грудня 2007 р. № 1382