| | Додаток 1 до Положення про перелік документів, що подаються експлуатуючою організацією для отримання ліцензії на провадження діяльності на конкретному етапі життєвого циклу сховища для захоронення РАВ (пункт 3) |
ЗАЯВА
для отримання (переоформлення, внесення змін, видачу дубліката) ліцензії на провадження діяльності на
___________________________________________________________________
(назва окремого етапу життєвого циклу сховища для захоронення РАВ, найменування сховища )
Експлуатуюча організація ______________________________________________
___________________________________________________________________,
(найменування експлуатуючої організації, місцезнаходження, прізвище, ім'я та по батькові керівника)
створена / призначена ________________________________________________
___________________________________________________________________
(реквізити розпорядчого документа про створення або призначення експлуатуючої організації)
організаційно-правова форма господарювання _____________________________
___________________________________________________________________,
код згідно з ЄДРПОУ________________________________________________,
банківські реквізити_________________________________________________.
Прошу видати / переоформити / внести зміни / ліцензію, видати дублікат
(необхідне підкреслити)
ліцензії у зв’язку з___________________________________________________
на провадження _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(етап життєвого циклу сховища для захоронення РАВ, номер та серія ліцензії, що підлягає переоформленню чи внесенню змін, номер та серія ліцензії, дублікат якої необхідно видати)
Межі майданчика, на якому розміщено (планується розмістити) сховище для захоронення РАВ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(географічні координати, місце та територія майданчика розміщення сховища, включаючи об’єкти інфраструктури, технологічно пов’язані зі сховищем)
З порядком видачі ліцензії, вимогами та умовами провадження діяльності на окремому етапі життєвого циклу сховища для захоронення РАВ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Документи, що додаються: ____________________________________________
(перелік документів, що додаються)
Дата подання заяви "___" _______________ 20__ р.
| ________________________________ М.П. (за наявності) | _________ | ____________________ |
Дата реєстрації заяви "___" _______________ 20__ р. №____________
| ________________________________ | _________ | ____________________ |